郑浩，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任浙江省人民医院心内科科副主任，浙江省医师协会心血管内科医师分会委员，浙江省医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长，浙江省生物医学工程学会心律专业委员会腔内影像及干预学组组长，浙江省数理医学学会超声专业委员会心脏学组副组
长，全国心血管疾病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师。曾赴美国斯坦福大学医学中心心导管室访问学习。擅长冠心病介入诊治，尤其是经桡动脉处理复杂的冠脉病变。主持一项国家自然科学青年基金及两项浙江省自然科学基金，主参多项国家级及省部级科研项目。已发表SCI收录论文10余篇，研究成果获得2015年浙江省科技进步一等奖（第三完成人）。
接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS) 患者中，阿司匹林联合P2Y12抑制剂进行12个月双重抗血小板治疗 (DAPT) 是当前的标准治疗方案。然而，随着DAPT 出血事件的增加，其对缺血事件减少的获益价值正在引发临床医生的思考。事实上，与大出血相关的死亡风险与复发性心肌梗死 (MI) 相关的风险相等。传统上，阿司匹林是抗血栓治疗基石，但阿司匹林本身也与出血增加紧密有关。近年来，几项大规模随机对照试验表明，早期停用阿司匹林（即 P2Y 12抑制剂单一疗法）可以显著减少出血风险，并且不会增加支架相关或非支架相关的缺血事件。然而，所有这些试验都包括至少 1 至 3 个月的 DAPT，然后再转为 P2Y 12抑制剂单一疗法。随着支架技术进展，新一代 DES 具有更薄的支柱和更好的生物相容性聚合物，降低了支架相关的不良事件发生率。另外，强效 P2Y 12抑制剂（即替格瑞洛和普拉格雷）临床普遍使用。因此，来自荷兰的研究者探讨了直接使用 P2Y 12抑制剂单一疗法在接受 PCI 的 NSTE-ACS 患者的可行性和安全性，并在EuroIntervention上发表了相关研究成果。
研究方法：在严格的纳排标准下，共有75名患者进行试验。患者在接受新一代药物洗脱支架进行 PCI 之前需要接受负荷剂量的替格瑞洛或普拉格雷和血小板功能测试。前 35 名患者在光学相干断层扫描（OCT）指导下行PCI。PCI术后替格瑞洛或普拉格雷单药治疗持续 12 个月。主要缺血终点是 6 个月内全因死亡率、心肌梗死、明确或可能的支架内血栓形成或卒中的复合终点。主要出血终点是 6 个月内出血学术研究联合会（BARC） 2 型、3 型或 5 型出血（Figure1）。
研究结果：
所有患者入组时的平均年龄为 64.5±11.6 岁，29.3% 的患者为女性。18名患者 (24.0%) 患有糖尿病，28.0% 的患者在入组时是活跃的吸烟者。只有 16.0% 的患者在首次手术前接受过 PCI。其中85.3% 患者诊断 NSTEMI，剩余患者 (14.7%) 诊断为不稳定型心绞痛。患者在中位 3 天（IQR：2 至 5）后出院。入院时，15 名患者 (20.0%) 正在接受长期阿司匹林治疗，55 名患者 (73.3%) 在接受PCI 之前接受了阿司匹林负荷剂量（Table1）。
大多数患者通过桡动脉通路接受了 PCI (96.0%)，所有纳入的患者均接受了至少一种新一代 DES 治疗。18 名患者(24.0%) 接受了多支血管 PCI，29.3% 的患者在首次手术期间治疗了不止一个病灶。每位患者植入支架的中位数为 1（IQR：1 至 2），支架总长度的中位数为 33 mm（IQR：20 至 46）。中位最小支架直径为 3.00 mm（IQR：2.75 至 3.50）。几乎一半的患者 (45.3%) 接受了 OCT 成像检测。10 名患者(13.3%)中8名(10.7%)使用后扩张术，2名(2.7%)额外支架置入术进行了 OCT 指导下的支架优化。PCI后，106个病变全部达到了 TIMI 3级血流。尽管如此，仍有5名患者术后未能单抗治疗，其中4名的支架植入效果不理想，1名患者血小板反应性高被认为不适合替格瑞洛或普拉格雷单药治疗。这 4 名患者中有 2 名患者出现术后血管夹层，第3名患者的支架总长度为 172 mm，第4名患者的支架轨迹严重曲折。除了一名血小板反应性高的患者外，其余4名患者在 PCI 后接受 DAPT。因此，最终70 名 (93.3%) 患者在 PCI后直接接受替格瑞洛或普拉格雷单药治疗（Table2）。
70名患者都完成了 6 个月的随访。主要缺血终点发生在 PCI 后 6 个月内的有 3 名患者(4.0%)。其中2名患者 (2.7%) 在首次 PCI 期间分别因间隔和对角线侧支暂时闭塞而发生冠状动脉介入治疗相关 MI（4a 型）。侧支闭塞主要是由斑块移位而非血栓形成引起的。1名患者 (1.3%) 在 53 天前接受了左前降支 (LAD) 近端至远端和回旋支动脉 (RCx) 开口至中段的 PCI，因严重高血压而发生 2 型心梗。对右冠状动脉 (RCA) 和开口 LAD 的中间病变进行了保守治疗。LAD 和 RCx 的支架结果在重复冠状动脉造影时良好，没有血栓的血管造影证据，6 个月内没有发生支架内血栓形成或自发性心梗（即 1 型心梗）。主要出血终点发生在6 个月内的 7 名患者(9.3%)。其中两名患者 (2.7%) 发生了大出血事件。一名患者在指数手术后 60 天出现与黄斑变性相关的眼部出血。另一名患者在首次手术后 71 天因血红蛋白显着下降而需要输血，这可能是胃镜检查发现的 Cameron 病变慢性出血所致。另外 5 名患者 (6.7%) 发生7起轻微出血事件中，4起与穿刺部位相关，1 起与口咽有关，1 起与鼻腔有关，1 起与外伤有关（Table3）。
结论：NSTE-ACS 患者PCI后直接使用 P2Y 12抑制剂单药治疗方案具有可行性和安全性。
之江心学评述：
尽管多项研究者之前已经表明，慢性冠状动脉综合征 (CCS) 患者在接受 PCI 治疗后直接使用普拉格雷单药治疗是可行且安全的，但该研究是第一个在NSTE-ACS 患者PCI 后直接P2Y 12 抑制剂单药抗板治疗，证明在随访的前六个月内没有支架血栓形成和自发性心肌梗死。虽然研究结果很“漂亮”，但是该研究进行了严格的人群筛选，排除了复杂PCI，并让几乎一半的患者接受了 OCT 引导的 PCI，最大限度地降低了 PCI 后缺血事件的风险。另外该研究没有设立对照组，研究设计过于简单。目前正在进行的一项随机对照NEOMINDSET（ClinicalTrials.gov: NCT04360720 ）试验比较直接P2Y 12 抑制剂单药抗板与经典 DAPT 治疗的有效性和安全性。越来越多的研究表明对于出血风险大的患者PCI后可以使用替格瑞洛单抗，并不会增加支架内血栓形成风险，遗憾的是证据不足，目前指南建议完成至少6个月的DAPT 治疗。最终，需要大规模随机对照试验明确直接 P2Y 12抑制剂单一治疗与 12 个月的 DAPT 相比的有效性和安全性。
参考文献
Van der Sangen NMR, Claessen BEPM, Küçük IT, et al. Single antiplatelet therapy directly after percutaneous coronary intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients: the OPTICA study. EuroIntervention. 2023;19(1):63-72. doi:10.4244/EIJ-D-22-00886
王利宏主任简介
医学博士，教授、主任医师，博士生导师，杭州医学院临床医学院副院长、党委委员，浙江省人民医院党委委员、心血管内科主任、大内科教研室主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任浙江省生物医学工程学会副理事长、心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长，浙江省心血管学会副理事长，浙江省房颤中心联盟副主席，长三角心血管联盟副主席，中国医师协会心血管内科医师分会委员、心律专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会委员、心衰器械治疗工作委员会委员，中国心脏学会理事，中国医促会心血管健康医学分会常委、心血管病学分会委员。入选浙江省担当作为好支书、浙江省万人计划科技创新领军人才、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文40余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、International Journal of Cardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
浙江省人民医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有112张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介入手术培训基地的医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite3000）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治疗急性心肌梗死的医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志 Circulation、Hypertension、Journal of Hypertension、American Journal of Hypertension、The New England Journal of Medicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
